2020年4月1日に、この住所に滞在していたにもかかわらず、 質問1の人数に入っていない方で、追加する方がいますか？

該当者をすべてマーク X してください。

• 新生児、孫、里子など、血縁関係の有無に関わらない子供
• 成人した子供、いとこ、義理の親族などの親族
• ルームメイトや住み込みベビーシッターなど、親族でない人
• 一時的に滞在している人
• 追加する人はいない

この家、アパートまたはモービルホームの住居の種類に最も近いものを —

ひとつ選んでマーク X してください。

• ご自分、またはこの世帯のどなたかが、住宅ローン（住宅担保融資を含む）で所有する
• ご自分、またはこの世帯のどなたかが、住宅ローンなしで所有する
• 賃貸
• 家賃を払わずに居住

電話番号を記入してください。

国勢調査局から必要がある場合に限ってご連絡いたします。

ここに住んでいる人それぞれの情報を提供してください。家賃を払っている、またはこの住居を所有する人が、ここに住んでいる場合は、その人を世帯員 1に記入してください。所有者または家賃を払っている人が、ここに住んでいない場合は、ここに住む大人（どなたでも）を世帯員1に記入してください。

世帯員1の氏名を記入してください。

世帯員 1の性別を選択してください。

ひとつ選んでマーク X してください。

• 男性
• 女性

世帯員 1の年齢と生年月日を記入してください。

1歳未満の乳児は、月齢で年齢を記入しないでください。
年齢を0と記入してください。

世帯員1 は、ヒスパニック系、ラテン系、スペイン系ですか?

• いいえ、ヒスパニック系、ラテン系、スペイン系ではありません
• はい、メキシコ系、メキシコ系アメリカ人、チカーノです
• はい、プエルトリコ系です
• はい、キューバ系です
• はい、その他のヒスパニック系、ラテン系、スペイン系で す—サルバドール系、ドミニカ系、コロンビア系、グアテマラ系、スペイン系、エクアドル系 のように記入してください 。

世帯員1の人種を記入してください。

ひとつ以上のボックスをマーク X して、ルーツを記入してください。

• 白人—ドイツ系、アイルランド系、イギリス系、イタリア系、
  レバノン系、エジプト系のように記入してください。
• „ 黒人またはアフリカ系アメリカ人—アフリカ系アメリカ人、ジャマイカ系、ハイチ系、ナイジェリア系、エチオピア系、ソマリア系のように記入してください。
• アメリカンインディアンまたはアラスカ原住民—ナバホ族、ブラックフット族、マヤ族、アズテック族、アラスカ州バロ ーネイティブ村イヌピアット伝統政府、ノームエスキモーコミュニティのように登録したまたは主な部族を記入してください。

• 他の人種—人種またはルーツを記入してください。

世帯員2の氏名を記入してください。

ふだん別の場所に住んでいる、または滞在していますか?

該当するものをすべてマーク X してください。

この人は世帯員 1とどのような続柄ですか?

ひとつ選んでマーク X してください。

• 異性の夫/妻/配偶者
• 異性の結婚していないパートナー
• 同性の夫/妻/配偶者
• 同性の結婚していないパートナー
• 実子（息子または娘）
• 養子（息子または娘）
• 連れ子（息子または娘）
• 兄弟・姉妹

• 父または母
• 孫
• 義理の親
• 義理の息子または娘
• 他の親族
• ルームメイトまたは同居人
• 里子
• その他の親族でない人